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| Titel | <input value="Bestellung Veröffentlichung (gesundheitsamt-bw.de)" size="53" name="subject" type="text"/> |
| An | <input value="abteilung9@rps.bwl.de" size="53" name="recipient" type="text"/> |
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| Broschüre | <input size="53" id="spbk-urlpar-titel" name="Broschüre" type="text"/> |
| Sprache | <input size="53" id="spbk-urlpar-titel" name="Sprache" value="deutsch (ggf. ändern)" type="text"/> |
| Anzahl * | <input size="53" name="Anzahl" type="text"/> |
| Firma / Behörde | <input size="53" name="Einrichtung" type="text"/> |
| Anrede | <select size="1" name="Anrede"> <option> Bitte wählen ... </option> <option> Frau </option> <option> Herr </option> </select> |
| Titel | <input size="53" name="Titel" type="text"/> |
| Vorname * | <input size="53" name="Vorname" type="text"/> |
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